給付関係様式

更新日：2025年04月01日

各種申請書類等ダウンロード

福祉用具購入費関係

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

特定福祉用具購入費事前申請書

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)

軽度者に係る福祉用具貸与要否確認申請書

住宅改修費関係

(注意)申請書類に不備がないよう、提出前に下記書類をご確認ください。

住宅改修提出書類のまとめ (PDFファイル: 272.7KB)

住宅改修費給付までの流れ (PDFファイル: 172.3KB)

住宅改修承認依頼書(兼受領委任払い同意書)

住宅改修が必要な理由書

住宅改修承諾書(賃貸借用)

住宅改修承諾書(賃貸借以外用)

住宅改修工事費見積書

住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

住宅改修費支給申請書(償還払い用)

住宅改修報告書

住宅改修支援助成申請書

その他

償還払い支給申請書

誓約書(本人死亡のときに使用)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732

介護保険課へのお問い合わせフォーム

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