福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)
用紙の名前
居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)
使いみち
特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の申請にご利用ください。
申請できる方
ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可。
申請方法
直接窓口へ 本館1階介護保険課
受付時間
8時15分~17時
申請時に必要なもの
この申請書のほかに
- 購入した福祉用具のパンフレット
- 介護保険被保険者証のコピー
- 領収書
- 負担割合証のコピー
排泄予測支援機器については以下の書類も必要です。
- 医学的な所見が分かる書類(次のうちいずれか1つ)
- 介護認定審査における主治医の意見書
- サービス担当者会議等における医師の所見
- 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
- 個別に取得した医師の診断書 等
- 排泄予測支援機器 確認調書(PDFファイル:84.6KB)
申請書
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDFファイル: 35.4KB)
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)・記入例 (PDFファイル: 40.4KB)
その他
申請者、口座名義人は被保険者のお名前をご記入ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護保険課 認定給付グループ
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話:0178-43-9083/0178-43-2232 ファックス:0178-47-0732
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話:0178-43-9083/0178-43-2232 ファックス:0178-47-0732
更新日:2022年04月14日