福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

用紙の名前

居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）

使いみち

特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の申請にご利用ください。

申請できる方

ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可。

申請方法

直接窓口へ 本館1階介護保険課

受付時間

8時15分～17時

申請時に必要なもの

この申請書のほかに

1. 購入した福祉用具のパンフレット
2. 介護保険被保険者証のコピー
3. 領収書
4. 負担割合証のコピー

排泄予測支援機器については以下の書類も必要です。

1. 医学的な所見が分かる書類（次のうちいずれか1つ）
   1. 介護認定審査における主治医の意見書
   2. サービス担当者会議等における医師の所見
   3. 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
   4. 個別に取得した医師の診断書 等
2. 排泄予測支援機器 確認調書(PDFファイル:84.6KB)

申請書

その他

申請者、口座名義人は被保険者のお名前をご記入ください。