福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)

更新日：2023年08月01日

使いみち

特定福祉用具を受領委任払いで購入される方は、ご利用ください。

申請できる方

居宅介護支援事業者または福祉用具販売事業者

申請方法

本館1階・介護保険課窓口へ提出してください。

受付時間

平日8時15分～17時

申請時に必要なもの

この申請書のほかに次の書類も必要です。

  1. 購入した福祉用具のパンフレット
  2. 資格確認証
  3. 領収書

排泄予測支援機器については以下の書類も必要です。

  1. 医学的な所見が分かる書類（次のうちいずれか1つ）
    1. 介護認定審査における主治医の意見書
    2. サービス担当者会議等における医師の所見
    3. 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
    4. 個別に取得した医師の診断書 等
  2. 排泄予測支援機器 確認調書(PDFファイル:84.6KB)

申請書

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル: 56.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)・記入例 (PDFファイル: 161.3KB)

その他

申請する前に、福祉用具購入費事前申請書（受領委任払い用)の提出が必要となりますので、ご注意ください。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732

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