福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
使いみち
特定福祉用具を受領委任払いで購入される方は、ご利用ください。
申請できる方
居宅介護支援事業者または福祉用具販売事業者
申請方法
本館1階・介護保険課窓口へ提出してください。
受付時間
平日8時15分~17時
申請時に必要なもの
この申請書のほかに次の書類も必要です。
- 購入した福祉用具のパンフレット
- 資格確認証
- 領収書
排泄予測支援機器については以下の書類も必要です。
- 医学的な所見が分かる書類(次のうちいずれか1つ)
- 介護認定審査における主治医の意見書
- サービス担当者会議等における医師の所見
- 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
- 個別に取得した医師の診断書 等
- 排泄予測支援機器 確認調書(PDFファイル:84.6KB)
申請書
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (PDFファイル: 56.5KB)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)・記入例 (PDFファイル: 161.3KB)
その他
申請する前に、福祉用具購入費事前申請書(受領委任払い用)の提出が必要となりますので、ご注意ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護保険課 認定給付グループ
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話:0178-43-9083/0178-43-2232 ファックス:0178-47-0732
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話:0178-43-9083/0178-43-2232 ファックス:0178-47-0732
更新日:2023年08月01日