償還払い支給申請書

更新日:2021年12月03日

使いみち

一旦費用の全額を支払って介護保険サービスを利用した場合の給付費の申請にご利用ください。

申請できる方

ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可能です。

申請方法

本館1階・介護保険課窓口へ提出してください。

受付時間

平日8時15分~17時

申請時に必要なもの

この申請書のほかに次の書類が必要となります。

  1. サービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書、介護予防支援提供証明書
  2. 領収書(該当月に受けたサービス全ての分)
  3. 介護保険被保険者証

この記事に関するお問い合わせ先

市民防災部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話:0178-43-9083/0178-43-2232 ファックス:0178-47-0732

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