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住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
用紙の名前
居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）
使いみち
受領委任払いで住宅改修を行う場合に御利用ください。なお、当市では、住宅改修着工前に工事の内容を審査しております。事前に提出して頂く書類もありますので、ご注意ください。
申請できる方
ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や施工業者による代行申請も可能です。
申請方法
直接窓口へ 本館1階介護保険課
受付時間
8時15分～17時
申請時に必要なもの
事前に提出する書類
- 住宅改修承認依頼書（兼受領委任払い同意書）
- 住宅改修理由書
- 住宅所有者改修承諾書（賃貸借用）
- 住宅所有者改修承諾書（賃貸借以外用）
- 介護保険被保険者証のコピー
- 介護保険負担割合証のコピー
- 施工図面（改修前・改修後）
- 工事費見積書（様式任意）
- パンフレット（コピー可）
- 改修前の写真（必ず日付の入ったもの）
事後に提出する書類
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）(Excelファイル:22.2KB)
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）(PDFファイル:112.8KB)
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）・記入例(PDFファイル:158.5KB)
（注意）ExcelファイルかPDFファイルのいずれかをご利用ください。 - 領収書（原本）
- 住宅改修報告書
- 工事費内訳書（様式任意）
- 改修後の写真（必ず日付の入ったもの)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護保険課 認定給付グループ
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732
更新日：2023年08月01日