住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

用紙の名前

居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

使いみち

受領委任払いで住宅改修を行う場合に御利用ください。なお、当市では、住宅改修着工前に工事の内容を審査しております。事前に提出して頂く書類もありますので、ご注意ください。

申請できる方

ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や施工業者による代行申請も可能です。

申請方法

直接窓口へ 本館1階介護保険課

受付時間

8時15分～17時

事前に提出する書類

• 住宅改修承認依頼書（兼受領委任払い同意書）
• 住宅改修理由書
• 住宅所有者改修承諾書（賃貸借用）
• 住宅所有者改修承諾書（賃貸借以外用）
• 介護保険被保険者証のコピー
• 介護保険負担割合証のコピー
• 施工図面（改修前・改修後）
• 工事費見積書（様式任意）
• パンフレット（コピー可）
• 改修前の写真（必ず日付の入ったもの）

事後に提出する書類

• 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）(Excelファイル:22.3KB)
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）(PDFファイル:113.7KB)
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）・記入例(PDFファイル:157.2KB)
  （注意）ExcelファイルかPDFファイルのいずれかをご利用ください。
• 領収書（原本）
• 住宅改修報告書
• 工事費内訳書（様式任意）
• 改修後の写真（必ず日付の入ったもの)