福祉用具購入費事前申請書(受領委任払い用)

更新日：2022年06月29日

使いみち

受領委任払いで福祉用具を購入する際に、事前に提出していただく書類です。

申請できる方

ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や福祉用具販売事業者による代行申請も可能です。

申請方法

ファックスまたは直接窓口（本館1階・介護保険課）へ提出してください。

受付時間

平日8時15分～17時

様式

福祉用具購入費事前申請書（受領委任払い用） (Excelファイル: 23.7KB)

福祉用具購入費事前申請書（受領委任払い用） (PDFファイル: 41.3KB)

記入例 (PDFファイル: 91.0KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732

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