身体障害者福祉法第15条の医師の指定

身体障害者福祉法第15条の医師の指定（医療機関向けページ）

身体障害者福祉法第15条の医師の指定について

指定の要件

身体障害者福祉法第15条第2項の規定による医師の審査要領 (PDFファイル: 128.0KB)

提出書類など

新たに指定を受けるとき（青森県や青森市での指定を受けていない場合）

青森県や青森市での指定を受けている場合

指定医申請書（第17号様式） (Wordファイル: 22.6KB)

同意書（第18号様式） (Wordファイル: 22.7KB)

担当しようとする障がいの種類（第19号様式） (Wordファイル: 22.5KB)

履歴書（第20号様式） (Wordファイル: 28.0KB)

研究業績目録（第21号様式） (Wordファイル: 22.5KB)

担当する医療に係る実績表（第22号様式） (Wordファイル: 22.6KB)

ぼうこう及び直腸（小腸）機能障害臨床実績表（第22号様式） (Wordファイル: 22.5KB)

担当する医療に係る実績表（肢体不自由用）（第22号様式） (Wordファイル: 23.1KB)

担当する医療に係る実績証明書（第23号様式） (Wordファイル: 23.2KB)

ぼうこう及び直腸（小腸）機能障害臨床実績証明書（第23号様式） (Wordファイル: 23.0KB)

担当する医療に係る実績証明書（肢体不自由用）（第23号様式） (Wordファイル: 14.5KB)

研究内容に関する証明書（第24号様式） (Wordファイル: 22.5KB)

加入学会名（第25号様式） (Wordファイル: 30.8KB)

在籍証明書（第26号様式） (Wordファイル: 22.2KB)

在職証明書（第27号様式） (Wordファイル: 22.3KB)

青森県または青森市での指定申請に係る審査書類等の写し等の提出に係る同意書（別紙1） (Wordファイル: 18.0KB)

勤務する医療機関を変更（八戸市内）したとき、または勤務する医療機関の所在地が変更（八戸市内）になったとき

指定医師所在地変更届（第28号様式） (Wordファイル: 23.9KB)

指定医の指定を辞退するとき

指定医辞退届書（第29号様式） (Wordファイル: 23.6KB)