利用者負担額減額・免除申請書

更新日：2021年12月03日

使いみち

災害、または主たる生計維持者の死亡及び長期入院等により、本年度の収入が、前年度収入の6/10以下しか見込まれない方については、利用料の減額、免除が受けられます。

申請できる方

ご本人またはご家族

申請時に必要なもの

  • 本人確認書類等（必要書類等については本人確認書類についてのページをご覧ください）
  • 前年の収入額を証明する書類（申告書の写しなど）
  • 本年の収入見込額を証明する書類（給与明細書、年金振込通知書、離職票、罹災証明書など）

注意事項

申告により、本年度の収入が前年度収入の6/10以下の要件を満たさなかった場合は、取り消される場合があります。

申請方法

本館1階・介護保険課窓口へ提出してください。

受付時間

平日8時15分～17時

様式

利用者負担額減額・免除申請書 (PDFファイル: 70.4KB)

利用者負担額減額・免除申請書（記入例） (PDFファイル: 75.6KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732

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