市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置申請書

更新日：2021年12月03日

使いみち

介護保険施設に入所し利用者負担第4段階の方で、下記の要件を満たしている方は、申請により利用者段階を第3段階に変更する事ができます

対象要件

  • 高齢夫婦等の世帯員2人以上の世帯であり（施設入所にあたり世帯分離をした場合はそれ以前の世帯をみる）、世帯員の誰かが介護保険施設に入所している
  • 世帯の年間収入から、施設の利用負担（1割負担、居住費、食費の年額合計）を除いた額が80万円以下になる
  • 世帯の預貯金等の額が450万円以下であること
  • 世帯の日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと
  • 介護保険料を滞納していないこと

申請できる方

ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可能です。

申請時に必要なもの

  • 本人確認書類等（必要書類等については本人確認書類についてのページをご覧ください）
  • 契約書等施設利用料がわかるもの
  • 源泉徴収票・給与明細・年金振込通知書等収入のわかるもの
  • 預貯金通帳・有価証券等資産のわかるもの

申請方法

本館1階・介護保険課窓口へ提出してください。

受付時間

平日8時15分～17時

様式

市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置申請書 (PDFファイル: 261.0KB)

市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置申請書・記入例 (PDFファイル: 286.5KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732

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