要介護認定申請書

更新日:2022年04月01日

用紙の名前

要介護認定申請書

使いみち

介護保険のサービス利用や費用支給を受けるためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定(要介護認定)を受けることが必要です。
また、認定には有効期間がありますので、継続してサービスを利用する場合は必ず更新申請をしてください。

申請できる方

ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可。

申請方法

直接窓口へ本館1階介護保険課

受付時間

8時15分~17時00分

申請時に必要なもの

この申請書のほかに

  1. 介護保険被保険者証
  2. 個人番号(マイナンバー)確認書類(個人番号(マイナンバー)の介護保険課での取扱いについてのページをご確認ください)
  3. 第2号被保険者(40~64歳の方)のうち、一部医療保険(厚生労働省ホームページ参照)に加入されている方は医療保険被保険者証

  社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)については マイナンバー制度全般のページをご覧ください。

申請書様式

申請書記載例

この記事に関するお問い合わせ先

市民防災部 介護保険課 認定給付グループ

〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話:0178-43-9083/0178-43-2232 ファックス:0178-47-0732

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