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要介護認定申請書
用紙の名前
要介護認定申請書
使いみち
介護保険のサービス利用や費用支給を受けるためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定（要介護認定）を受けることが必要です。
また、認定には有効期間がありますので、継続してサービスを利用する場合は必ず更新申請をしてください。
申請できる方
ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可。
申請方法
直接窓口へ本館1階介護保険課
受付時間
8時15分～17時00分
申請時に必要なもの
この申請書のほかに
- 介護保険被保険者証
- 個人番号（マイナンバー）確認書類（個人番号(マイナンバー)の介護保険課での取扱いについてのページをご確認ください）
- 第2号被保険者（40～64歳の方）のうち、一部医療保険(厚生労働省ホームページ参照)に加入されている方は医療保険被保険者証
社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）については マイナンバー制度全般のページをご覧ください。
申請書様式
介護保険要介護(要支援)認定申請書 (PDFファイル: 103.6KB)
介護保険要介護(要支援)認定申請書 (Excelファイル: 56.2KB)
申請書記載例
【新規】介護保険要介護(要支援)認定申請書（記入例） (PDFファイル: 171.4KB)
【更新】介護保険要介護(要支援)認定申請書（記入例） (PDFファイル: 422.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護保険課 認定給付グループ
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732
〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目1番1号 市庁本館1階
電話：0178-43-9083／0178-43-2232 ファックス：0178-47-0732
更新日：2022年04月01日