予防接種費用の償還払いについて(令和2年4月1日接種分から適用)

更新日:2022年09月07日

県外で接種した定期予防接種の費用を、払い戻す制度です。

接種前に申請をしていただく必要があります。申請なく接種した場合は、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。

対象者

八戸市に住所を有し、定期予防接種(ただし、風しんの第5期を除く)の対象となる方で、次のいずれかに該当する方。

  1. 母親の里帰り出産等の理由により、県外に居住する乳幼児
  2. 医療機関への入通院または施設への入所等の理由のため、市外に居住する高齢者
  3. その他、やむを得ない事由(仕事・進学・その他)により、県外に居住する者

 

対象となる予防接種

乳幼児定期予防接種

ヒブ、小児用肺炎球菌、ロタ、B型肝炎、BCG、四種混合、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん(HPV)

高齢者定期予防接種

肺炎球菌
インフルエンザ(実施期間10月1日~12月20日)

手続きの流れ

 

  1. 下記申請書に必要事項を記入し、保健予防課(総合保健センター3階)へご提出ください。申請内容審査後、「予防接種実施依頼書」を郵送します。

    (第1号様式)予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:126.2KB)

    第1号様式 記入例(乳幼児)(PDFファイル:163.2KB)
    第1号様式 記入例(高齢者)(PDFファイル:153.6KB)
    第1号様式 記入例 (HPV子宮頸がん)(PDFファイル:206.4KB)
    高齢者肺炎球菌予防接種を希望される方で、市民税非課税世帯又は生活保護世帯の方は「自己負担免除申請書」も併せてご提出ください。

    (高齢者肺炎球菌)自己負担免除申請書(PDFファイル:162.1KB)
  2. 医療機関(または滞在先の自治体)へ「予防接種実施依頼書」を提出し、接種を行ってください。
    接種後は、医療機関に接種費用を支払い、領収書と予診票原本(または写し)を受け取ってください。
     
  3. 接種後、(第3号様式)予防接種費償還払交付申請書及び請求書(PDFファイル:145.5KB)に、添付書類を添えて、保健予防課へご提出ください。

    第3号様式 記入例(乳幼児)(PDFファイル:185.1KB)
    第3号様式 記入例(高齢者)(PDFファイル:180.2KB)

    【添付書類】
    (1) 領収書の原本(接種した予防接種の種類がわかるもの)
    (2) 母子健康手帳「予防接種の記録」の写し又は接種済証の写し
    (3)予診票の原本又はその写し
    (4)振込先通帳の写し(名義人、口座番号等が分かるもの)
    【支払額】 実際の支払額と市の定める額のいずれか少ない額
    【請求期限】 予防接種をした日の属する年度の次年度の4月末日まで
     
  4. 申請内容審査後、「予防接種償還払交付決定通知書」または「予防接種償還払不交付決定通知書」を送付します。
    接種費用は、交付決定後に申請者の口座へ振り込みます。

この記事に関するお問い合わせ先

健康部 保健予防課 感染症対策グループ

〒031-0011 青森県八戸市田向三丁目6番1号 3階
電話:0178-38-0715(予防接種)/ 0178-38-0716(感染症) ファックス:0178-38-0736

保健予防課へのお問い合わせフォーム

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