予防接種費用の償還払いについて(令和2年4月1日接種分から適用)／八戸市

県外で接種した定期予防接種の費用を、払い戻す制度です。

接種前に申請をしていただく必要があります。申請なく接種した場合は、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。

対象者

八戸市に住所を有し、定期予防接種（ただし、風しんの第5期を除く）の対象となる方で、次のいずれかに該当する方。

ヒブ、小児用肺炎球菌、ロタ、B型肝炎、BCG、五種混合、四種混合、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合、子宮頸がん（HPV）

肺炎球菌
インフルエンザ（実施期間10月20日～12月20日）
新型コロナウイルス感染症（実施期間10月1日～翌1月31日）

1. 下記申請書に必要事項を記入し、保健予防課へご提出ください。申請内容審査後、「予防接種実施依頼書」を郵送します。

（第1号様式）予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:157.5KB)

【注1】高齢者定期予防接種の「肺炎球菌」を希望される方で、市民税非課税世帯又は生活保護世帯の方は、下記の「自己負担免除申請書」も併せてご提出ください。

【注2】乳幼児定期予防接種の「ロタ」を希望される方は、あらかじめ接種を受ける予定の医療機関にロタリックスとロタテックのどちらを取り扱っているかの確認をしてください。

【注3】申請は年度ごと（4月1日～3月31日）になります。よって、年度末（3月31日）で一旦実施期間が終了となるため、翌年度も県外での接種を希望される場合は、年度初め（翌4月～）に再度申請が必要となりますのでご注意ください。

2. 医療機関（または滞在先の自治体）へ「予防接種実施依頼書」を提出し、接種を行ってください。

3. 接種後は、医療機関に接種費用を支払い、領収書と予診票原本（または写し）を受け取ってください。

接種後、（第3号様式）予防接種費償還払交付申請書及び請求書(PDFファイル:145.5KB)に、添付書類を添えて、保健予防課へご提出ください。

第3号様式記入例（乳幼児）(PDFファイル:185.1KB)
第3号様式記入例（高齢者）(PDFファイル:180.2KB)

【添付書類】
（1）領収書の原本（接種した予防接種の種類がわかるもの）
（2）母子健康手帳「予防接種の記録」の写し又は接種済証の写し
（3）予診票の原本又はその写し
（4）振込先通帳の写し（名義人、口座番号等が分かるもの）
【支払額】実際の支払額と市の定める額のいずれか少ない額
【請求期限】予防接種をした日の属する年度の次年度の4月末日まで

4. 申請内容審査後、「予防接種償還払交付決定通知書」または「予防接種償還払不交付決定通知書」を送付します。
接種費用は、交付決定後に申請者の口座へ振り込みます。