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店舗販売業
各種手続きについて、事前相談（申請書の書き方、添付書類の確認等）も随時受け付けます。
新規許可申請の場合や構造設備を変更する場合は、事前に（図面作成の段階で）ご相談ください。
新規許可申請
| 区分 | 内容 | 提出書類等 |
|---|---|---|
| 店舗販売業 | 許可申請 |
|
【補足】 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務に責任を有する役員を含む。）が精神の機能の障害により店舗販売業者の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者に該当するおそれがある者については、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。
様式ダウンロード
店舗販売業許可申請書
【Word】店舗販売業許可申請書 (Wordファイル: 43.0KB)
【PDF】店舗販売業許可申請書 (PDFファイル: 142.2KB)
構造設備の概要図
【Word】構造設備の概要図 (Wordファイル: 75.5KB)
【PDF】構造設備の概要図 (PDFファイル: 171.2KB)
役員業務分掌表
【Word】役員業務分掌表 (Wordファイル: 30.5KB)
【PDF】役員業務分掌表 (PDFファイル: 57.9KB)
勤務表
【Excel】勤務表 (Excelファイル: 160.0KB)
管理者及びその他薬剤師・登録販売者の一覧
【Word】管理者及びその他薬剤師・登録販売者の一覧 (Wordファイル: 93.0KB)
【PDF】管理者及びその他薬剤師・登録販売者の一覧 (PDFファイル: 111.6KB)
薬剤師及び登録販売者の使用関係証書
【Word】薬剤師及び登録販売者の使用関係証書 (Wordファイル: 30.5KB)
【PDF】薬剤師及び登録販売者の使用関係証書 (PDFファイル: 68.1KB)
誓約書
【Word】誓約書（管理者用） (Wordファイル: 25.0KB)
【Word】誓約書（勤務者用） (Wordファイル: 25.0KB)
【PDF】誓約書（管理者用） (PDFファイル: 69.7KB)
【PDF】誓約書（勤務者用） (PDFファイル: 69.6KB)
業務従事証明
【Word】業務従事証明書 (Wordファイル: 52.5KB)
【PDF】業務従事証明書 (PDFファイル: 109.9KB)
【Word】業務状況証明書 (Wordファイル: 46.5KB)
【PDF】業務状況証明書 (PDFファイル: 97.9KB)
取り扱う医薬品の区分及び特定販売の方法
【Word】取り扱う医薬品の区分及び特定販売の方法 (Wordファイル: 41.5KB)
【PDF】取り扱う医薬品の区分及び特定販売の方法 (PDFファイル: 92.3KB)
各種申請・届出
| 区分 | 内容 | 提出書類等 |
|---|---|---|
| 店舗販売業 | 変更届 (事後30日以内届出） |
|
| 店舗販売業 | 更新申請 (6年毎の更新） |
|
| 店舗販売業 | 書換え交付・再交付申請 |
|
| 店舗販売業 | 休止・廃止・再開届 (事後30日以内届出） |
|
（注意）次の事項を変更する場合は、事前の届出が必要です。
- 店舗の名称
- 緊急時、相談時の連絡先
- 特定販売の実施の有無
様式ダウンロード
変更届書
店舗販売業許可更新申請書
【Word】店舗販売業許可更新申請書 (Wordファイル: 45.5KB)
【PDF】店舗販売業許可更新申請書 (PDFファイル: 150.3KB)
許可証書換え交付申請書
【Word】許可証書換え交付申請書 (Wordファイル: 37.5KB)
【PDF】許可証書換え交付申請書 (PDFファイル: 107.1KB)
許可証再交付申請書
【Word】許可証再交付申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
【PDF】許可証再交付申請書 (PDFファイル: 109.2KB)
休止・廃止・再開届書
この記事に関するお問い合わせ先
こども健康部 保健総務課 医事薬事グループ
〒031-0011 青森県八戸市田向三丁目6番1号 3階
電話：0178-38-0707 ファックス：0178-38-0734
更新日：2023年08月16日