第20号様式（第27条関係）
	少量危険物
指定可燃物	貯蔵（取扱い・廃止）届出書	
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方
法の概要		
貯蔵又は取扱場
所の位置、構造
及び設備の概要		
消防用設備等又
は特殊消防用設
備等の概要		
貯蔵又は取扱い
の開始予定期日
又は期間		
その他
必要な事項		
廃止年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。