第12号様式（第24条関係）
水素ガスを充填する気球の設置（変更）届出書
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負人	住所	（電話　　　　　　番）	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　名	
据置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　　　　至	
	係留	自　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充填又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構　　造	気球	型		直　径		材　質		
				体　積		厚　さ		
	掲　　　　　綱	材　質		太　さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯　数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他
必　要
事　項		
支持方法	掲揚				
	係留				
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印欄は、記入しないこと。
　　　　３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。