第21号様式（第28条関係）
少量危険物等タンク検査申請書
年　　月　　日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合
消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
申請者　
氏名　　　　　　　　　　　
　八戸地域広域市町村圏事務組合火災予防条例第56条の２第１項の規定によりタンクの検査を申請します。	
タンク検査の種別	□水　張
　　　　　□600リットル以下のもの
□水　圧
　　　　　□600リットルを超えるもの	
タンクの
設置者	住所		
	氏名		
タンクの設置場所		
タンク	製造年月日	年　　月　　日	
	製造者の氏名		
	形式、材料及び
構造等の概要		
※　受　　付　　欄	※　経　　　過　　　欄	※　手　数　料　欄	
	検　　査　　　　　年　　　月　　日
検査番号　　　第　　　　　　　　号		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　該当する□には、レ印を記入すること。
３　設計図書、仕様書等を添付すること。
　　　　４　※印の欄は記入しないこと。