第19号様式（第26条関係）
指定洞道等届出書（新規・変更）
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
                                        事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
２　道等の経路図、設置されている物件の概要図、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。