第16号様式（第25条関係）
水　道　断　水（減　水）届　出　書	
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　断、減水区域の略図を添付すること。