第14号様式（第25条関係）

煙　火　打　上　げ（仕　掛　け）届　出　書	
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ	予定日時	自
至	
仕掛け			
打上げ	場所		
仕掛け			
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
打上げ	に直接従事		
仕掛け			
する責任者の氏名		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。