第13号様式（第25条関係）

火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自
至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。