第11号様式（第24条関係）
ネオン管灯設備設置（変更）届出書
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所　在　地	（電話　　　　　　番）	
	名　　　称		用　途		
届出設備	設備容量		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
工事施工者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　番	
	氏　名	
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　当該設備の設計図書を添付すること。