第４号様式（第13条関係）
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合
　　　　　　　　　　　　　消防長
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　
　火災予防条例第25条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	電話（　　）　　　　番	
	名称		用途		
	所有者		
指定場所	階		階の用途		
	場所の用途		
	構造		内部仕上		
解除を受けよ
うとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名	（年令　　才）男・女	
火災予防上講じた措置	
※　受　　　付	※　経　　　過	
　備考　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　　２　行為者が２人以上の場合は、その所属、年令、性別等を記載した書類を添付すること。
　　　　３　※欄には、記入しないこと。