第10号様式（第24条関係）
	急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	

	設置（変更）届出書	
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　（電話　　　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	（電話　　　　　　番）	
	名　称		用途		
場所
設置	構　　　　　造	場　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　階）・屋外	　㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電　　圧	Ⅴ	全出力又は
蓄電池容量	Ｋｗ
ｋＷｈ	
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要	種　　　別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所	電話　　　　　　番	
	氏　名		
※　　　　　　受　　　　付　　　　欄	　※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　３　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　　４　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　５　※印の欄は記入しないこと。
　　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。