管理者事務部局個人情報の保護に関する法律施行細則

（令和５年３月31日規則第２号）

（趣旨）

第１条　この規則は、個人情報の保護に関する法律施行令（平成15年政令第507号。以下「令」という。）、個人情報の保護に関する法律施行規則（平成28年個人情報保護委員会規則第３号）及び八戸地域広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年八戸地域広域市町村圏事務組合条例第２号。以下「条例」という。）に定めるもののほか、管理者が取り扱う個人情報に係る個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。条例第１条に規定する法をいい、以下「法」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。

（個人情報ファイル簿）

第２条　法第75条第１項の個人情報ファイル簿は、個人情報ファイル簿（単票）（別記第１号様式）によるものとする。

２　法第75条第１項の規定による公表は、個人情報ファイル簿（単票）の集合物により行うものとする。

（開示請求書等）

第３条　法第77条第１項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（別記第２号様式）によらなければならない。

２　令第22条第３項の規定により、代理人が開示請求をする場合において代理人の資格を証明する書類として委任状を提示し、又は提出するに当たっては、次に掲げる措置を講じなければならない。

(1) 委任状に押印する委任者の印は実印とし、印鑑登録証明書（開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。）を添付すること。

(2) 委任者の運転免許証、個人番号カード（通知カードを除く。）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを添付すること。

（開示決定等に係る通知）

第４条　法第82条第１項又は第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式により行うものとする。

(1) 法第82条第１項の規定による通知　保有個人情報開示決定通知書（別記第３号様式）

(2) 法第82条第２項の規定による通知　保有個人情報不開示決定通知書（別記第４号様式）

（開示決定等の期限の延長に係る通知）

第５条　法第83条第２項の規定による通知は、保有個人情報開示決定等期限延長通知書（別記第５号様式）により行うものとする。

（開示決定等の期限の特例延長に係る通知）

第６条　法第84条の規定による通知は、保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書（別記第６号様式）により行うものとする。

（事案の移送に係る手続）

第７条　管理者は、法第85条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報開示請求事案移送書（別記第７号様式）を送付するものとする。

２　法第85条第１項後段の規定による通知は、保有個人情報開示請求事案移送通知書（別記第８号様式）により行うものとする。

（第三者に対する意見書提出の機会の付与等に係る手続）

第８条　法第86条第１項の規定による通知は、法第86条第１項の意見照会書（別記第９号様式）により行うものとする。

２　法第86条第２項の規定による通知は、法第86条第２項の意見照会書（別記第10号様式）により行うものとする。

３　法第86条第１項又は第２項の規定により意見書の提出の機会を与えられた第三者の意見書の提出は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別記第11号様式）により行わなければならない。

４　法第86条第３項の規定による通知は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（別記第12号様式）により行うものとする。

（電磁的記録に記録されている保有個人情報の開示の方法）

第９条　法第87条第１項の規定により管理者が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、当該各号に定める方法とする。

　(1) 用紙に出力することができる電磁的記録　当該保有個人情報が記録されている電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又はその写しの交付

　(2) 前号に掲げる電磁的記録以外の電磁的記録　当該保有個人情報が記録されている電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧、聴取又は視聴

２　前項の規定にかかわらず、開示請求に係る次の各号に掲げる電磁的記録に記録されている保有個人情報について当該各号に定める方法による開示を容易に行うことができる場合においては、当該保有個人情報の開示の方法は、それぞれ当該各号に定める方法とすることができる。

　(1) 前項各号に掲げる電磁的記録　当該保有個人情報が記録されている電磁的記録を複写したものの交付

　(2) 前項第１号に掲げる電磁的記録　当該保有個人情報が記録されている電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧、聴取又は視聴

３　法第87条第１項ただし書の規定は、保有個人情報が記録されている電磁的記録を用紙に出力したものによる開示について準用する。

４　電磁的記録に記録されている保有個人情報の開示は、当該保有個人情報が記録されている電磁的記録を用紙に出力したものの写し若しくは当該電磁的記録を複写したもの又はこれらを複写したものを送付する場合を除き、管理者が法第82条第１項の規定による開示決定の通知の際に指定する日時及び場所において行う。

（開示の実施方法等の申出）

第10条　法第87条第３項の規定による申出は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別記第13号様式）により行わなければならない。

（写しの交付及び送付に要する費用）

第11条　条例第４条第２項の規定により保有個人情報の開示を受ける者が負担しなければならない費用のうち、保有個人情報の写しの交付に要する費用は別表に定めるとおりとし、保有個人情報の送付に要する費用は当該送付に要する実費に相当する額とする。

２　前項に定める費用は、事務所における開示の実施にあっては現金により、令第28条第４項の規定による写しの送付の方法による開示の実施にあっては納入通知書により納付しなければならない。

　（保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減額又は免除）

第12条　管理者は、条例第４条第３項に規定する保有特定個人情報の開示を受ける者が、次に掲げる者に該当する場合は、開示請求１件につき2,000円を限度として、保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額を減額し、又は免除することができる。

(1) 生活保護法（昭和25年法律第144号）第11条第１項各号に掲げる扶助を受けている者

(2) その他経済的困難により手数料を納付する資力がないと認められる者

２　条例第４条第３項の規定による減額又は免除を受けようとする者は、保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減免申請書（別記第14号様式）を管理者に提出しなければならない。

３　管理者は、前項の申請書を受理した場合において、写しの交付に要する費用の額の減額又は免除を決定したときは、保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減免決定通知書（別記第15号様式）により当該申請者に通知するものとする。

（訂正請求書等）

第13条　法第91条第１項の訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（別記第16号様式）によらなければならない。

２　令第29条において準用する令第22条第３項の規定により、代理人が訂正請求をする場合における委任状の提示又は提出については、第３条第２項の規定を準用する。

（訂正決定等に係る通知）

第14条　法第93条第１項又は第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式により行うものとする。

(1) 法第93条第１項の規定による通知　保有個人情報訂正決定通知書（別記第17号様式）

(2) 法第93条第２項の規定による通知　保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（別記第18号様式）

（訂正決定等の期限の延長に係る通知）

第15条　法第94条第２項の規定による通知は、保有個人情報訂正決定等期限延長通知書（別記第19号様式）により行うものとする。

（訂正決定等の期限の特例延長に係る通知）

第16条　法第95条の規定による通知は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（別記第20号様式）により行うものとする。

（事案の移送に係る手続）

第17条　管理者は、法第96条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報訂正請求事案移送書（別記第21号様式）を送付するものとする。

２　法第96条第１項後段の規定による通知は、保有個人情報訂正請求事案移送通知書（別記第22号様式）により行うものとする。

（保有個人情報の提供先への通知）

第18条　法第97条の規定による通知は、提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（別記第23号様式）により行うものとする。

（利用停止請求書等）

第19条　法第99条第１項の利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（別記第24号様式）によらなければならない。

２　令第29条において準用する令第22条第３項の規定により、代理人が利用停止請求をする場合における委任状の提示又は提出については、第３条第２項の規定を準用する。

（利用停止決定等に係る通知）

第20条　法第101条第１項又は第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式により行うものとする。

(1) 法第101条第１項の規定による通知　保有個人情報利用停止決定通知書（別記第25号様式）

(2) 法第101条第２項の規定による通知　保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（別記第26号様式）

（利用停止決定等の期限の延長に係る通知）

第21条　法第102条第２項の規定による通知は、保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（別記第27号様式）により行うものとする。

（利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知）

第22条　法第103条の規定による通知は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（別記第28号様式）により行うものとする。

（八戸地域広域市町村圏事務組合行政不服審査会への諮問に係る手続）

第23条　法第105条第３項において準用する同条第１項の規定による諮問は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式により行うものとする。

(1) 開示決定等　諮問書（開示決定等）（別記第29号様式）

(2) 訂正決定等　諮問書（訂正決定等）（別記第30号様式）

(3) 利用停止決定等　諮問書（利用停止決定等）（別記第31号様式）

(4) 開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為　諮問書（開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為）（別記第32号様式）

２　法第105条第３項において準用する同条第２項の規定による通知は、行政不服審査会諮問実施通知書（別記第33号様式）により行うものとする。

　（施行の状況の公表）

第24条　条例第５条の規定による実施機関における法の施行の状況の公表は、前年度における当該状況のうち、次に掲げる事項について行うものとする。

　(1) 開示請求の件数及び開示決定等の状況

　(2) 訂正請求の件数及び訂正決定等の状況

　(3) 利用停止請求の件数及び利用停止決定等の状況

　(4) 開示決定等、訂正決定等及び利用停止決定等についての審査請求の件数並びにこれらについての裁決の状況

　(5) その他必要と認める事項

附　則

１　この規則は、令和５年４月１日から施行する。

２　管理者が取り扱う個人情報の保護等に関する規則（平成18年八戸地域広域市町村圏事務組合規則第13号）は、廃止する。

別表（第11条関係）

写しの作成に要する費用

行政文書の種類		写しの種類	費用の額
文書、図画又は写真		複写機により複写したもの	１枚につき　白黒　 10円　　　　　　カラー 60円（日本産業規格Ａ３まで）
			日本産業規格Ａ３の大きさを超えるものは、当該複写に要する実費に相当する額
フィルム	マイクロフィルム	用紙に印刷したものを複写機により複写したもの	１枚につき　白黒　 10円　　　　　　カラー 60円（日本産業規格Ａ３まで）
			日本産業規格Ａ３の大きさを超えるものは、当該複写に要する実費に相当する額
	写真フィルム	印画紙に印画したもの	当該印画に要する実費に相当する額
電磁的記録		用紙に出力したものを複写機により複写したもの	１枚につき　白黒　 10円　　　　　　カラー 60円（日本産業規格Ａ３まで）
			日本産業規格Ａ３の大きさを超えるものは、当該複写に要する実費に相当する額
		ＣＤ－Ｒ（700メガバイトまでのもの）に複写したもの	１枚につき　　　　　50円
		ＤＶＤ－ＲＡＭ（5.2ギガバイトまでのもの）に複写したもの	当該複写に要する実費に相当する額
		その他の電磁的記録媒体により写しを作成する場合	当該写しの作成に要する実費に相当する額

備考　両面に複写され、又は出力された用紙については、片面を１枚として費用の額を算定する。

別記

第１号様式（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	（名　称）
	（所在地）
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別	□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）	□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
	政令第21条第７項に該当するファイル　□有　□無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

第２号様式（第３条関係）

保有個人情報開示請求書

年　　月　　日

（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合管理者

（ふりがな）

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記

１　開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２　求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）

ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。

ア　事務所における開示の実施を希望する。

＜実施の方法＞　□閲覧　　□写しの交付

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜実施の希望日＞　　　　　年　　月　　日

イ　写しの送付を希望する。

３　本人確認等

ア　開示請求者　　　　□　本人　　□法定代理人　　□任意代理人

イ　請求者本人確認書類

□運転免許証　　□健康保険被保険者証

□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）

□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)　本人の状況　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人

□任意代理人委任者

(イ)　本人の氏名(（ふりがな）)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(ウ)　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

請求資格確認書類　　□戸籍謄本　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　）

オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。

請求資格確認書類　　□委任状　　□その他（　　　　　）

第３号様式（第４条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

保有個人情報開示決定通知書

年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第82条第１項の規定に基づき、下記のとおり開示することに決定したので通知します。

記

１　開示する保有個人情報（　全部開示　・　部分開示　）

２　不開示とした部分とその理由

教　示

　１　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合管理者に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。

　２　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合管理者が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。

　３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

３　開示する保有個人情報の利用目的

４　開示の実施の方法等

(１)　開示の実施の方法等

(２)　事務所における開示を実施することができる日時及び場所

期　　間：　　月　　日から　　月　　日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）

時　　間：

場　　所：

(３)　写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

第４号様式（第４条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

保有個人情報不開示決定通知書

年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第82条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示をしないこととした理由

教　示

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

第12号様式（第８条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書

から　　　　年　　月　　日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第86条第３項の規定により通知します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日	年　　月　　日
開示を実施する日	年　　月　　日

教　示

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

第13号様式（第10条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　　月　　日

（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合管理者

（ふりがな）

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等

日　　付：

文書番号：

２　求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　方　法
	(1) 閲覧	①　全部 ②　一部（　　　　　　　　　　　　　）
	(2) 写しの交付	①　全部 ②　一部（　　　　　　　　　　　　　）
	(3) その他（　　　　）	①　全部 ②　一部（　　　　　　　　　　　　　）

※　写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。

３　開示の実施を希望する日

年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無

有　：写しの送付に要する費用の額　　　　円

無

※　写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用の納付が必要になります。

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

第14号様式（第12条関係）

保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減免申請書

年　　月　　日

（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　

住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〔請求者〕氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　該当するものを○で囲んでください。（自宅・勤務先・その他）

電話番号　　　　　（　　　　）　　　　　　　　

　　　　　　　　　（代理人が請求する場合には、次の欄も記載してください。）

住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〔本　人〕氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　該当するものを○で囲んでください。（自宅・勤務先・その他）　

電話番号　　　　　（　　　　）　　　　　　　　

八戸地域広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例第４条第３項の規定に基づき、自己の特定個人情報の開示に要する費用の減額又は免除を申請します。

記

開示決定のあった保有特定個人情報の内容

減額又は免除を求める額

（ただし、2,000円を上限とする。）

減額又は免除を求める理由

ア　生活保護法第11条第１項第　号に掲げる扶助を受けており、写しの作成及び送付に要する費用の額を納付する資力がないため。

イ　その他（理由を具体的に）

注　１　生活保護法第11条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を添付してください。

　　２　この申請書は、保有個人情報開示決定通知書の交付を受けた後、速やかに提出してください。

第16号様式（第13条関係）

保有個人情報訂正請求書

年　　月　　日

（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合管理者

（ふりがな）

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律第91条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

　　　　　　年　　月　　日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

保有個人情報開示決定通知書の日　　付：　　　年　　月　　日

文書番号：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨及び理由

（趣旨）

（理由）

本人確認等

１　訂正請求者　　　　□　本人　　□法定代理人　　□任意代理人

２　請求者本人確認書類

□運転免許証　　□健康保険被保険者証

□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）

□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア　本人の状況　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人

□任意代理人委任者

イ　本人の氏名(（ふりがな）)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

請求資格確認書類　　□戸籍謄本　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　）

５　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。

請求資格確認書類　　□委任状　　□その他（　　　　　）

第17号様式（第14条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

保有個人情報訂正決定通知書

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第93条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨

訂正決定をする内容及び理由

（訂正内容）

（訂正理由）

教　示

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

第24号様式（第19条関係）

保有個人情報利用停止請求書

年　　月　　日

（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合管理者

（ふりがな）

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律第99条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

　　　　　　年　　月　　日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

保有個人情報開示決定通知書の日　　付：　　年　　月　　日

文書番号：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

利用停止請求の趣旨及び理由

（趣旨）

□第１号該当　→　□利用の停止　　□消去

□第２号該当　→　提供の停止

（理由）

本人確認等

１　利用停止請求者　　　　□　本人　　□法定代理人　　□任意代理人

２　請求者本人確認書類

□運転免許証　　□健康保険被保険者証

□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）

□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア　本人の状況　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人

□任意代理人委任者

イ　本人の氏名(（ふりがな）)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。

請求資格確認書類　　□戸籍謄本　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　）

５　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。

請求資格確認書類　　□委任状　　□その他（　　　　　）

第25号様式（第20条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

保有個人情報利用停止決定通知書

年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第101条第１項の規定により、下記のとおり利用停止することと決定したので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

利用停止請求の趣旨

利用停止決定をする内容及び理由

（利用停止決定の内容）

（利用停止の理由）

教　示

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

第26号様式（第20条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書

年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第101条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
利用停止をしないこととした理由

教　示

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

（別紙）

１　審査請求に係る保有個人情報の名称等
２　審査請求に係る開示決定等（開示決定等の種類） □開示決定 □一部開示決定（該当不開示条項） □不開示決定（該当不開示条項）	(1) 開示決定等の日付、記号番号 (2) 開示決定等をした者 (3) 開示決定等の概要
３　審査請求	(1) 審査請求日 (2) 審査請求人 (3) 審査請求の趣旨
４　諮問の理由
５　参加人等
６　添付書類等
７　諮問実施機関担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等

第30号様式（第23条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

諮　　問　　書

（訂正決定等）

個人情報の保護に関する法律第93条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）

１　審査請求に係る保有個人情報の名称等
２　審査請求に係る利用停止決定等（利用停止決定等の種類） □利用停止決定 □利用不停止決定	(1) 利用停止決定等の日付、記号番号 (2) 利用停止決定等をした者 (3) 利用停止決定等の概要
３　審査請求	(1) 審査請求日 (2) 審査請求人 (3) 審査請求の趣旨
４　諮問の理由
５　参加人等
６　添付書類等
７　諮問実施機関担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等

第32号様式（第23条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

諮　　問　　書

（開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為）

個人情報の保護に関する法律第76条の規定に基づく開示請求〔個人情報の保護に関する法律第90条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第98条の規定に基づく利用停止請求〕に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）

１　開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個人情報の名称等
２　審査請求に係る開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕	(1) 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の日付、受付番号等 (2) 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の宛先
３　補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限
４　審査請求	(1) 審査請求日 (2) 審査請求人 (3) 審査請求の趣旨
５　諮問の理由
６　参加人等
７　添付書類等
８　諮問実施機関担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等

第33号様式（第23条関係）

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　八戸地域広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　　　印

行政不服審査会諮問実施通知書

年　　月　　日付け　　　　　　　　に対する審査請求について、下記のとおり八戸地域広域市町村圏事務組合行政不服審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第105条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等
審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕
審査請求	(1) 審査請求日 (2) 審査請求の趣旨
諮問日	年　　月　　日

＜本件連絡先＞　担当課（室）

　　　　　　　　電話番号　　　　　　　（　　　　　）　　　　　

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間	日（開示決定等の期限　　　　年　　月　　日）
延長の理由

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求者氏名等	氏　　　　名：住所又は居所：連　絡　先：法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合本人の状況　　□未成年者（　　　年　月　日生）　□成年被後見人 □任意代理人委任者本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人の住所又は居所
添付資料等	・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録・・
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

開示請求に係る保有個人情報の名称等
移送をした日	年　　月　　日
移送の理由
移送先の行政機関の長等	（行政機関の長等）（連絡先）部課室名：所在地：電話番号：
備考

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日	年　　月　　日
開示請求に係る保有個人情報に含まれている　　　　　　に関する情報の内容
意見書の提出先	部課室名：連絡先：
意見書の提出期限	年　　月　　日

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日	年　　月　　日
法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由	適用区分　　□第１号　　□第２号（適用理由）
開示請求に係る保有個人情報に含まれている　　　　　　　　　　　に関する情報の内容
意見書の提出先	部課室名：連絡先：
意見書の提出期限	年　　月　　日

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正をしないこととした理由

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間	日（訂正決定等の期限　　　　　年　　月　　日）
延長の理由

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限	年　　月　　日

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求者氏名等	氏　　　　名：住所又は居所：連　絡　先：法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合本人の状況　　□未成年者（　　　年　月　日生）　□成年被後見人 □任意代理人委任者本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人の住所又は居所
添付資料等	・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録・・
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報	（氏名、住所等）
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）（訂正理由）
備考

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期限	年　　月　　日

１　審査請求に係る保有個人情報の名称等
２　審査請求に係る訂正決定等（訂正決定等の種類） □訂正決定 □不訂正決定	(1) 訂正決定等の日付、記号番号 (2) 訂正決定等をした者 (3) 訂正決定等の概要
３　審査請求	(1) 審査請求日 (2) 審査請求人 (3) 審査請求の趣旨
４　諮問の理由
５　参加人等
６　添付書類等
７　諮問実施機関担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等