別表（第18条関係）
写しの作成に要する費用
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行政文書の種類 |
写しの種類 |
費用の額 |
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文書、図画又は写真 |
複写機により複写したもの |
１枚につき 白黒 10円 カラー 60円 （日本産業規格Ａ３まで） |
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日本産業規格Ａ３の大きさを超えるものは、当該複写に要する実費に相当する額 |
|||
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フィルム |
マイクロフィルム |
用紙に印刷したものを複写機により複写したもの |
１枚につき 白黒 10円 カラー 60円 （日本産業規格Ａ３まで） |
|
日本産業規格Ａ３の大きさを超えるものは、当該複写に要する実費に相当する額 |
|||
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写真フィルム |
印画紙に印画したもの |
当該印画に要する実費に相当する額 |
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電磁的記録 |
用紙に出力したものを複写機により複写したもの |
１枚につき 白黒 10円 カラー 60円 （日本産業規格Ａ３まで） |
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日本産業規格Ａ３の大きさを超えるものは、当該複写に要する実費に相当する額 |
|||
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ＣＤ－Ｒ（700メガバイトまでのもの）に複写したもの |
１枚につき 50円 |
||
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ＤＶＤ－ＲＡＭ（5.2ギガバイトまでのもの）に複写したもの |
当該複写に要する実費に相当する額 |
||
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その他の電磁的記録媒体により写しを作成する場合 |
当該写しの作成に要する実費に相当する額 |
||
備考 両面に複写され、又は出力された用紙については、片面を１枚として費用の額を算定する。
別記
第１号様式（第９条関係）
保有個人情報開示請求書
年 月 日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長
（ふリがな）
氏 名
住所又は居所
〒 電話番号 （ ）
八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第19条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）
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２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに〇印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
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ア 事務所における開示の実施を希望する。 ＜実施の方法＞ □閲覧 □写しの交付 □その他（ ） ＜実施の希望日＞ 年 月 日 イ 写しの送付を希望する。 |
３ 本人確認等
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ア 開示請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人 |
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イ 請求者本人確認書類 □運転免許証 □健康保険被保険者証 □個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの） □在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書 □その他 ※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。 |
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ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。） (ア)本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者 （ふリがな） (イ)本人の氏名 (ウ)本人の住所又は居所 |
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エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。 請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ） |
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オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。 請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ） |
第２号様式（第12条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報開示決定通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第24条第１項の規定により、次のとおり、開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示）
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２ 不開示とした部分とその理由
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教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
３ 開示する保有個人情報の利用目的
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４ 開示の実施の方法等
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(1) 開示の実施の方法等 (2) 事務所における開示を実施することができる日時及び場所 期間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。） 時間： 場所： (3) 写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用 |
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第３号様式（第12条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報不開示決定通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第24条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
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開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
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開示をしないこととした理由 |
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教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第４号様式（第13条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
開示決定等期限延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第25条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
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開示請求に係る保有個人情報の 名称等 |
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延長後の期間 |
日（開示決定等の期限 年 月 日） |
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延長の理由 |
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＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第５号様式（第14条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
開示決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第26条第１項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
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開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
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条例第26条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由 |
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残りの保有個人情報について開示決定等をする期限 |
（ 年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。） 年 月 日 |
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第６号様式（第15条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
条例第27条第１項の第三者意見照会書
に関する情報が含まれている保有個人情報について、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第19条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第27条第１項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
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開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
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開示請求の年月日 |
年 月 日 |
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開示請求に係る保有個人情報に含まれている に関する情報の内容 |
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意見書の提出先 |
八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局 （連絡先） |
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意見書の提出期限 |
年 月 日 |
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第７号様式（第15条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
条例第27条第２項の第三者意見照会書
に関する情報が含まれている保有個人情報について、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第19条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第27条第２項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
|
開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
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開示請求の年月日 |
年 月 日 |
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条例第27条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由 |
適用区分 □第１号 □第２号 （適用理由） |
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開示請求に係る保有個人情報に含まれている に関する情報の内容 |
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意見書の提出先 |
八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局 （連絡先） |
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意見書の提出期限 |
年 月 日 |
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第８号様式（第15条関係）
第三者開示決定等意見書
年 月 日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長
（ふリがな）
氏名又は名称
（法人その他の団体にあっては、代表者名）
住所又は居所
〒
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
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開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
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開示に関しての御意見 |
□保有個人情報を開示されることについて支障がない。 □保有個人情報を開示されることについて支障がある。 (1) 支障（不利益）がある部分 (2) 支障（不利益）の具体的理由 |
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連絡先 |
|
第９号様式（第15条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書
から 年 月 日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第27条第３項の規定により通知します。
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開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
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開示することとした理由 |
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開示決定をした日 |
年 月 日 |
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開示を実施する日 |
年 月 日 |
教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第10号様式（第17条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年 月 日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長
（ふリがな）
氏 名
住所又は居所
〒 電話番号 （ ）
八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第28条第３項の規定により、次のとおり申出をします。
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
日 付：
文書番号：
２ 求める開示の実施方法
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開示請求に係る保有個人情報の名称等 |
実 施 方 法 |
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(1)
閲覧 |
①全部 ②一部（ ） |
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(2)
写しの交付 |
①全部 ②一部（ ） |
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(3)
その他（ ） |
①全部 ②一部（ ） |
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※ 写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。
３ 開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後
４ 「写しの送付」の希望の有無
有：写しの送付に要する費用の額 円
無
※ 写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用の納付が必要になります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第11号様式（第19条関係）
保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減免申請書
年 月 日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長
住 所 〒
〔請求者〕氏 名
連絡先 該当するものを○で囲んでください。（自宅・勤務先・その他）
電話番号 （ ）
（代理人が請求する場合には、次の欄も記載してください。）
住 所 〒
〔本 人〕氏 名
連絡先 該当するものを○で囲んでください。（自宅・勤務先・その他）
電話番号 （ ）
八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第30条第３項の規定に基づき、自己の特定個人情報の開示に要する費用の減額又は免除を申請します。
|
開示決定のあった保有特定個人情報の内容 |
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減額又は免除を求める額 （ただし、2,000円を上限とする） |
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減額又は免除を求める理由 |
ア 生活保護法第11条第１項第 号に掲げる扶助を受けており、写しの作成及び送付に要する費用の額を納付する資力がないため イ その他（理由を具体的に） |
注 １ 生活保護法第11条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を添付してください。
２ この申請書は、保有個人情報開示決定通知書の交付を受けた後、速やかに提出してください。
第12号様式（第19条関係）
保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減免決定通知書
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
年 月 日付けで申請のありました、保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額の減免申請について、次のとおり決定したので、通知します。
|
保有特定個人情報の写しの交付に要する費用の額 |
円 |
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減免決定額 |
円 |
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備考 |
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第13号様式（第20条関係）
保有個人情報訂正請求書
年 月 日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長
（ふリがな）
氏 名
住所又は居所
〒 電話番号 （ ）
八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第32条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
|
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日 |
年 月 日 |
|
開示決定に基づき開示を受け た保有個人情報 |
保有個人情報開示決定通知書の日 付： 年 月 日 文書番号： 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等： |
|
訂正請求の趣旨及び理由 |
（趣旨） （理由） |
本人確認等
|
１ 訂正請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人 |
|
２ 請求者本人確認書類 □運転免許証 □健康保険被保険者証 □個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの） □在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書 □その他（ ） ※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。 |
|
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。） ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者 （ふりがな） イ 本人の氏名 ウ 本人の住所又は居所 |
|
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。 請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ） |
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５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。 請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ） |
第14号様式（第21条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報訂正決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第34条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
|
訂正請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
|
訂正請求の趣旨 |
|
|
訂正決定をする内容及び理由 |
（訂正内容） |
|
（訂正理由） |
教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第15号様式（第21条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第34条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
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訂正請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
|
訂正をしないこととした理由 |
|
教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第16号様式（第22条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第35条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
|
訂正請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
|
延長後の期間 |
日（訂正決定等の期限 年 月 日） |
|
延長の理由 |
|
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第17号様式（第23条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第36条第１項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
|
訂正請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
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条例第36条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由 |
|
|
訂正決定等をする期限 |
年 月 日 |
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第18号様式（第24条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報提供先への訂正決定通知書
に提供している次の保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第33条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第37条の規定により、通知します。
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訂正請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
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訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報 |
（氏名、住所等） |
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訂正請求の趣旨 |
|
|
訂正決定をする内容及び理由 |
（訂正内容） |
|
（訂正理由） |
|
|
備考 |
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＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第19号様式（第25条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
（あて先）八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長
（ふリがな）
氏 名
住所又は居所
〒 電話番号 （ ）
八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第39条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
|
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日 |
年 月 日 |
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開示決定に基づき開示を受け た保有個人情報 |
保有個人情報開示決定通知書の日 付： 年 月 日 文書番号： 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等： |
|
利用停止請求の趣旨及び理由 |
（趣旨） □第１号該当→□利用の停止、□消去 □第２号該当→提供の停止 |
|
（理由） |
本人確認等
|
１ 利用停止請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人 |
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２ 請求者本人確認書類 □運転免許証 □健康保険被保険者証 □個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの） □在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書 □その他（ ） ※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。 |
|
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。） ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者 （ふりがな） イ 本人の氏名 ウ 本人の住所又は居所 |
|
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。 請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ） |
|
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。 請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ） |
第20号様式（第26条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第41条第１項の規定により、次のとおり利用停止することと決定したので通知します。
|
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等 |
|
|
利用停止請求の趣旨 |
|
|
利用停止決定をする内容及び理由 |
（利用停止決定の内容） |
|
（利用停止の理由） |
教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第21号様式（第26条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第41条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
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利用停止請求に係る保有個人情報の名称等 |
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利用停止をしないこととした理由 |
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教 示
１ この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長に対して行政不服審査法による審査請求をすることができます。
２ この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、八戸地域広域市町村圏事務組合を被告として（八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長が被告の代表者となります。）、提起することができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決。以下同じ。）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第22号様式（第27条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第42条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
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利用停止請求に係る保有個人情報の名称等 |
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延長後の期間 |
日（利用停止決定等の期限 年 月 日） |
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延長の理由 |
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＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第23号様式（第28条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第43条第１項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
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利用停止請求に係る保有個人情報の名称等 |
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条例第43条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由 |
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利用停止決定等をする期限 |
年 月 日 |
＜本件連絡先＞ 八戸地域広域市町村圏事務組合議会事務局
電話番号 （ ）
第24号様式（第29条関係）
八 広 議 第 号
年 月 日
様
八戸地域広域市町村圏事務組合議会議長 印
諮 問 書
（開示決定等）
八戸地域広域市町村圏事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第24条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同条例第45条第１項の規定に基づき諮問します。