別記
第１号様式（第３条関係）
フラットアリーナ使用許可申請書
申　請　　　　年　　月　　日　
　（あて先）八戸市長
申　請　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
使用区分　　　□　アマチュアスポーツ　　　□　催　　物　　　□　興　　行	
使用日時　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　時　　　　分から
　　　　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　時　　　　分まで	
使用目的及び内容（大会名等）	
入場料　　　　有　　 ・ 　　無	競技関係予定者　　　　　　　　　　人

観覧予定者　　　　　　　　　　　　人	
使用料　　　前　納　 ・ 　後　納		
後納理由
	
使用施設名	使用料（円）	備考（特別設備の有無、その他）	
□　スケートリンク		
	
□　アリーナ			
□			
□		使用料合計　　　　　　　　　　　円	

注意事項
施設の使用料は、使用許可書の交付を受ける際に納付してください。	領　　収　№　　　　　　　　　　　号	
	領　　収　　　　　年　　　月　　　日	
	領収者印	
受　　付　　　　年　　　月　　　日	許　　可　　　　年　　　月　　　日