年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長

申出人　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　

申出人　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　

八戸市中高層建築物等の建築に係る紛争の予防及び調整に関する条例第22条の規定により、次のとおり調停を申し出ます。
建築物等の名称		
敷地の地名地番	八戸市	
調停を求める相手方
の住所氏名		
あっせんの打切り
年月日・番号	年　　月　　日　第　　　号	
調停を求める事項		
交渉経過の概要		
その他参考となる事項		
　（注意）
　　１　紛争当事者双方からの申出の場合は、調停を求める相手方の住所氏名欄への記入は不要です。
　　２　代表者を選定した場合は、併せて代表者選定届（第９号様式）を提出してください。