年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　（　　）　　　番　　

　　八戸市建築基準法施行細則第14条第２項の規定により届け出ます。

１　道路位置指定の申請者
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　　番	

２　届出に係る道路の地名・地番（位置指定道路の部分）
　　　　　八戸市	
３	道路の幅員	ｍ	ｍ	ｍ	
４	道路の延長	ｍ	ｍ	ｍ	
５	道路の面積	㎡	㎡	㎡	
６	宅地部分の面積	㎡	７　合計面積　　　　　　　　　㎡	
８	道路位置の標示方法		
９	道路排水方法		
10	道路完成年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　	
※受付欄	※決裁欄	※備考欄	

　注　(１)　※欄は、記入しないでください。
　　　(２)　工事各工程写真及び完成写真を必ず添付してください。