新規・変更　　　

年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長
建築主　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称並びに　　　　　　
代表者の役職名及び氏名）　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　

　　八戸市ラブホテル建築等規制条例第３条第１項（同条例第11条において準用する場合を含む。）の規定により、次のとおり届け出ます。
建築主の
代理人	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　　）	
旅館等の
経営者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　　（　　　）	
敷地	地名地番	八戸市	
	所有者	住所	用途地域		
		氏名	面積	㎡	
建築物の概要	名称		
	主要用途		構造	造　	
	工事種別	□ 新築　□ 増築　□ 改築　□ 移転
□ 大規模の修繕　□ 大規模の模様替
□ 用途変更　□ その他（　　　　　）	階数	地上　　階
地下　　階	
			高さ	ｍ　	
	客室	種別　

構造	和室

（室）	洋室

（室）	収容定員

（人）	建築面積	㎡　	
						延べ床面積	㎡　	
		１人用				ロビー床面積	㎡　	
		２人用				食堂等床面積	㎡　	
		３人以上用				会議室等床面積	㎡　	
		計				駐車台数	台　	
添付図書	□ 付近見取図 □ 配置図
□ 各階平面図
□ 立面図（４面）
□ 営業方針報告書
□ その他（　　　　　）	※備考欄	※受付欄	
　（注意）(１)　※印の欄は、記入しないでください。
　　　　　(２)　計画の変更の届出にあっては、当該届出に係る欄を朱書きしてください。