（第１面）

年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長
建築主　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　

　　八戸市中高層建築物等の建築に係る紛争の予防及び調整に関する条例第12条第１項の規定により、次のとおり報告します。
建築主の
代理者	住所		
	氏名	　電話　　　　（　　　）　　　　　　　
（担当者氏名及び連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設計者	住所		
	氏名	電話　　　　（　　　）　　　　　　　	
工事
監理者	住所		
	氏名	電話　　　　（　　　）　　　　　　　	
工事
施工者	住所		
	氏名	電話　　　　（　　　）　　　　　　　	
建築物等の名称		
敷地の地名地番	八戸市	
標識設置届提出年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
説明年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
報告事項	第２面、第３面、第４面及び第５面に記載のとおり	
添付図書及び枚数	１　付近見取図	枚	７　実日影図	枚	
	２　配置図	枚	８　平均地盤面の算定に必要な資料	枚	
	３　各階平面図	枚	９　高さの算定に必要な資料	枚	
	４　２面以上の立面図	枚	10　テレビジョン放送の電波の受信障害に関する調査報告書	枚	
	５　２面以上の断面図	枚			
	６　日影図	枚	11　その他市長が必要と認める図書	枚	
※受付処理欄		
　（注意）※印のある欄は、記入しないでください。

（第２面）

配慮事項	配　　　　慮　　　　状　　　　況	※備　　考	
１　近隣住民の住居の日照・通風に及ぼす影響の軽減			
２　近隣住民の住居の居室の観望の防止			
３　隣接道路の交通の安全の確保			
４　自動車及び自転車の駐車場の確保	(１)　自動車　　　台(附置義務台数　　　台)
(２)　自転車　　　台		
５　共同住宅のごみ集積所の確保			
６　意匠、色彩等の周辺景観との調和			
７　その他			
　（注意）１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　　２　駐車場の附置義務台数は八戸市建築物における駐車施設の附置等に関する条例（平成７年八戸市条例第47号）により義務付けられている駐車台数を記入してください。

（第３面）

配慮事項	配　　　　慮　　　　状　　　　況	※備　　考	
１　騒音及び振動の軽減並びにじんあいの飛散の防止			
２　車両の通行に伴う生徒等の安全対策			
３　その他			
　（注意）※印のある欄は、記入しないでください。

（第４面）
テレビジョン放送の電波の受信障害の対策
１　テレビジョン放送の電波の受信障害の予測		
２　対　　　　　　策		
３　共同受信施設等の維持管理方法		

（第５面）

（　　枚中　　枚目）　
番号	周辺住民の住所及び氏名	種別	建築物等の用途	周辺住民
からの意見	周辺住民からの意見に対する回答等	説明
年月日	説明者
氏名	
								
建築主の所見と今後の方針及び対策	
　（注意）
　　１　種別欄には、周辺住民が建築物の占有者（居住者、営業者等）である場合は１、建築物の所有者である場合は２、土地の所有者である場合は３のいずれか該当する番号を記入してください。
　　２　建築主の所見と今後の方針及び対策欄には、当該建築計画に対する周辺住民の意見を集約し、当該建築計画が周辺住民の理解が得られているかどうか等について記載してください。