年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長
建築主　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　

　　建築計画を変更しましたので、八戸市中高層建築物等の建築に係る紛争の予防及び調整に関する条例第13条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
建築計画概要	建築物等の名称		
	標識設置届出書
提出年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
	建築計画・近隣説明等
報告書受付年月日	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　　	
		変　更　前	変　更　後	増　　　減	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
	建築面積
延べ面積
(うち車庫等)
(うち共同住宅の共用部分)	㎡
㎡
（　　　　　　　㎡）
（　　　　　　　㎡）	㎡
㎡
（　　　　　　　㎡）
（　　　　　　　㎡）	㎡
㎡
（　　　　　　　㎡）
（　　　　　　　㎡）	
	高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
	階数	階	階	階	
	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
建築主、設計者、工事監理者又は工事施工者の住所・氏名	電話　　　　（　　）	電話　　　　（　　）	
その他			
変更理由	※受　　付　　欄		
　（注意）※印のある欄は、記入しないでください。