次のとおりを決定したので届け出ます。

年　　月　　日　

　（あて先）八戸市建築主事

建築主　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　	
確認申請書・計画通知書	受　付：　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号
確　認：　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
敷地の地名・地番	八戸市	
建築物の用途（名称）	（名称：　　　　　　　　）	
【資　格】
【氏　名】
【建築士事務所名】
【所在地】	（　　 ）建　 築 　士（　　 ）登　録　第　　　号

（　　 ）建築士事務所（　　 ）登　録　第　　　号
〒　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
【氏　名】
【営業所名】
【所在地】	
建設業の許可（　　）第　　　号
〒　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
※受付欄	※決裁欄	建築
主事		※備考欄	

　注　※欄は、記入しないでください。