建築基準法第１２条第５項による施工報告書正
（計画、施工、構造、仕様等に関する軽微な変更）
                                                    　　　　 　   年　　　月　　　日
（あて先）八戸市建築主事
                               報告者  住  所 
                                                     　　　　　                                            
氏  名                      　    　  

　　 年　　 月 　　 日付け第　　　　確認・確更（建築/一工/昇降）八戸市000　　　号で確認済証の交付を受けた申請書のうち、次の事項を変更したので変更図面等を添えて報告します。	
１ 建 築 主【住所】 
【氏名】	                         
                            
(℡        -          -         )	
２ 設 計 者【資格】 
【氏名】
【建築士事務所名】 
 
        【所在地】	(一級/二級)建築士(大臣/　　　  　　　　)登録第　　　   　　       号
                                                         
(一級/二級)建築士事務所(　　　　  　　　)登録第　 　　       　  号
                                                         　　
〒(     -      )               
(℡        -          -         )	
３ 敷地の地名地番	新	八戸市	
	旧	八戸市	
４ 主要用途	新		５ 工事種別	新		
	旧			旧		
	申請部分	申請以外の部分	合  　計	※
建ぺい率
容 積 率	
６ 敷地面積	新			            ㎡		
	旧			            ㎡		
７ 建築面積	新	              ㎡	             ㎡	            ㎡	         %	
	旧	              ㎡	             ㎡	            ㎡	%	
８ 延べ面積	新	              ㎡	             ㎡	            ㎡	         %	
	旧	              ㎡	             ㎡	            ㎡	         %	
９
建
築
物
別
概
要	イ  用　　途	新		旧		
	階   別	           階	         階	         階	    合　　　計	
	ロ 申請部分	新	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
		旧	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
	ハ 申請以外
   の部分	新	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
		旧	 　　　      ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
	ニ 合　　  計	新	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
		旧	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
 ※　  受 付 欄	※　決　裁 欄	※　備　考 欄
(      )        

台　帳     概要書	
	課　　長	審査G L	課 　員	建築主事		
						
（裏面）	
10 変 更 内 容		
項　目	変　 更　 前	変　 更　 後	変　更　理　由	

				
注意事項
（１）　※欄は、記入しないでください。
（２）　変更のない欄は、斜線を引いてください。但し３欄については地名地番に変更がない場合でも新欄に記入し、旧欄には斜線を引いてください。
（３）　10欄には変更内容、理由について具体的に記入してください。
（４）　原図訂正した変更後の図面に、変更前を赤で記入して添付してください。 
（５）　概要書の記載内容に変更が生じた場合は、２本線で訂正（設計者捺印）しその面を添付してください。
（６）　この報告書は、確認通知書とともに大切に保存しておいてください。	
　　　　　　　      　建築基準法第１２条第５項による施工報告書副
（計画、施工、構造、仕様等に関する軽微な変更）
                                                    　　　　 　   年　　　月　　　日
（あて先）八戸市建築主事
                               報告者  住  所 
                                                     　　　　　                                            
氏  名                      　    　  

　　 年　　 月 　　 日付け第　　　　確認・確更（建築/一工/昇降）八戸市000　　　号で確認済証の交付を受けた申請書のうち、次の事項を変更したので変更図面等を添えて報告します。	
１ 建 築 主【住所】 
【氏名】	                         
                            
(℡      -        -       )	
２ 設 計 者【資格】 
【氏名】
【建築士事務所名】 
 
        【所在地】	(一級/二級)建築士(大臣/　　　  　　　　)登録第　　　   　　       号
                                                         
(一級/二級)建築士事務所(　　　　  　　　)登録第　 　　       　  号
                                                         　　
〒(     -      )               
(℡      -        -       )	
３ 敷地の地名地番	新	八戸市	
	旧	八戸市	
４ 主要用途	新		５ 工事種別	新		
	旧			旧		
	申請部分	申請以外の部分	合  　計	※
建ぺい率
容 積 率	
６ 敷地面積	新			            ㎡		
	旧			            ㎡		
７ 建築面積	新	              ㎡	             ㎡	            ㎡	         %	
	旧	              ㎡	             ㎡	            ㎡	%	
８ 延べ面積	新	              ㎡	             ㎡	            ㎡	         %	
	旧	              ㎡	             ㎡	            ㎡	         %	
９
建
築
物
別
概
要	イ  用　　途	新		旧		
	階   別	           階	         階	         階	    合　　　計	
	ロ 申請部分	新	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
		旧	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
	ハ 申請以外
   の部分	新	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
		旧	 　　　      ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
	ニ 合　　  計	新	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
		旧	           ㎡	          ㎡	          ㎡	            ㎡	
 ※　   受 付 欄	※　備 考 欄	
	（裏面）	
10 変 更 内 容		
項　目	変　 更　 前	変　 更　 後	変　更　理　由	

				
注意事項
（１）　※欄は、記入しないでください。
（２）　変更のない欄は、斜線を引いてください。但し３欄については地名地番に変更がない場合でも新欄に記入し、旧欄には斜線を引いてください。
（３）　10欄には変更内容、理由について具体的に記入してください。
（４）　原図訂正した変更後の図面に、変更前を赤で記入して添付してください。 
（５）　概要書の記載内容に変更が生じた場合は、２本線で訂正（設計者捺印）しその面を添付してください。
（６）　この報告書は、確認通知書とともに大切に保存しておいてください。