第１０号様式（第１４条関係）

                                                            　　　 　年     月     日

(あて先)　八　戸　市　長

                                                  申 請 者　                     　　

　建築基準法第４２条第１項第５号の規定により、道路の位置の指定を申請します。

この申請書及び添付図面に記載の事項は、事実と相違ありません。

１．申請者	
　　　　住 所	
	
　　　　氏 名　　　　　       　　　　　　　　　　　　  電話　　　（　 　）	
２．代理人	
　　　　住 所	
	
　　　　氏 名                                           電話　　　（　　 ）	
３．申請地の地名・地番（位置指定道路の部分）	
	
        八戸市	
４．用途地域	５．道路部分の面積	６，宅地部分の面積	７，合 計 面 積	
				
　　　　　　　　地域	                 ㎡	                 ㎡	            　　 ㎡	
８	   地　　　 番	            所　  有　  者　  住　  所　  氏　  名	
土			
地			
所			
有			
者			
氏			
名			
９．申請の理由	
10．道路の幅員・長さ	　幅員　　　　　ｍ　 ／　 長さ　　　　　ｍ	
11，	　　　　　　年　　　月　　　日	
※手数料欄	
	
※八戸市受付欄	※指定済印欄	 ※ 指定済番号欄	
			
		    　　     年     月     日	
			
		       第              号	
		 ※ 公        告	
			
		    　　     年     月     日	
			
		       第              号	
注　※欄は、記入しないでください。

第１１号様式（第１４条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

(あて先)　八　戸　市　長

申請書のとおり、道路の位置の指定がなされることについて承諾します。

	  				
		 	  氏　　　名	 承諾印	

					

					

					

					

					

					

					
	
 （注意事項）	
	
　１．権利種別欄には、土地所有権及び抵当権等の所有権以外の土地に関する権利も記入	
	
      してください。	
	
　２．承諾印は実印とし、印鑑登録証明書を添付してください。	
	
　３，添付図面等には、承諾印により割り印をしてください。