特 定 建 築 物・特 定 建 築 設 備 等 異 動 届
年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　下記のとおり特定建築物・特定建築設備等について、異動をしたので届け出ます。
記
適用　　　　　区分	異　　動　　前	異　　動　　後	
特定建築物等の名称
			
特定建築物等の所在地
			
所有者の氏名
			
所有者の住所
	〒　　─
	〒　　─
	
管理者の氏名
			
管理者の住所
	〒　　─
	〒　　─
	
確認年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
特定建築設備等の概要	種　類		用　途		
	積載量		定　員		
	定格速度			
異動年月日	　　　　　　年　　月　　日	
※受付欄	※　決　裁　欄	※備考欄	

※整理番号		
　注　※欄は、記入しないでください。