年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市長
建築主　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　

　　八戸市中高層建築物等の建築に係る紛争の予防及び調整に関する条例第10条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
建築主の
代理者	住所		
	氏名	　電　話　　　　（　　　）　　　　　　　	
設計者	住所		
	氏名	電　話　　　　（　　　）　　　　　　　	
工事
監理者	住所		
	氏名	電　話　　　　（　　　）　　　　　　　	
工事
施工者	住所		
	氏名	電　話　　　　（　　　）　　　　　　　	
敷地	地名地番		
	用途地域	地域	その他
の地域
・地区	防火・準防火・指定なし	
	指定建蔽率	％　			
	指定容積率	％　			
標識設置年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
建築物等の概要	名称		工事種別	新築・増築・改築
・その他	
		計画部分	既存部分	合　　　計			
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	建蔽率	％	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	容積率	％	
	延べ面積
(うち車庫等)
(うち共同住宅の共用部分)	㎡
(　　　　㎡)
(　　　　㎡)	㎡
(　　　　㎡)
(　　　　㎡)	㎡
(　　　　㎡)
(　　　　㎡)	階数及び棟数	階　　棟	
					構造及び
基礎工法		
	高さ	ｍ	ｍ	ｍ	住戸数	戸	
	用途		駐車台数	台	
申請の種類	１　確認申請　　　　２　許可又は認定（関係条文　　　　　　　　　　　　）	
着工予定年月日	年　　　月　　　日	完了予定年月日	年　　　月　　　日	
添付図書	１　付近見取図	※受付欄		
	２　敷地及びその付近の写真			
	３　標識の設置の状況及び記載内容を確認することができる写真			
	４　標識を設置した場所を明示した図面			
　（注意）※印のある欄は、記入しないでください。