年　　月　　日

（あて先）八戸市長
住　所　　　　　　　　　　　
　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　  　　　
                                              電　話　　（　　）　　　　　

確認申請手数料等減免申請書

八戸市建築基準法施行細則第38条第２項の規定により、次のとおり申請します。
記
敷地の地名・地番		
主要用途		工事の種別　		申請部分の面積　		
減免を受けようとする理由	□　災害
□　災害救助法の適用を受けた地域での罹災	
※　受 　付 　印	※　手 数 料 金 額 決 定 欄	※　決　　裁　　欄	
	□　減　額

□　免　除
	決定金額
（確認）　　　　　　円
（中間）　　　　　　円
（完了）　　　　　　円		
　備考
１　申請者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
２　用紙の大きさは、Ａ４縦長としてください。
３　※欄は記入しないでください。
４　減免を受けようとする理由を証明する書類を添付してください。
（提出先：都市整備部建築指導課）