第４号様式（第16条関係）
放流設備使用廃止届
　　　年　　月　　日
　
　（あて先）八戸市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
　
　八戸市公共下水道排水設備設置義務免除の許可に関する規則第６条の規定により、　　年　　月　　日付けで許可を受けた排水設備設置義務免除について、放流設備の使用を廃止したため、同規則第16条の規定により次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地		
特定施設の有無及び種類		
廃止の年月日		
廃止の理由　		
その他