第３号様式（第10条、第11条関係）

排水設備設置義務免除事項変更等届
           
　　　年　　月　　日
　
　（あて先）八戸市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

八戸市公共下水道排水設備設置義務免除の許可に関する規則第６条の規定により、　年　　月　　日付けで許可を受けた排水設備設置義務免除について、軽微な変更が生じたため、同規則第10条の規定により次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地		
変更内容		
変更前		
変更後		
変更理由		
変更年月日　		
その他