排水設備設置義務免除許可申請書
           
　　　年　　月　　日
　
　（あて先）八戸市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　八戸市公共下水道排水設備設置義務免除の許可に関する規則第４条第１項の規定により、排水設備の設置義務免除の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
工場又は事業場の名称		※審査結果	
工場又は事業場の所在地		※許可年月日及び施設番号	
免除を受けようとする下水の種類		※備考	
特定施設の有無及び種類			
免除を受けようとする下水の処理方法		添付図書
１．工場等の位置図及び平面図　
２．工場等に係る給水系統及び排水系統の経路図
３．水質試験成績書（申請の日前３月以内に実施したもの）
４．下水の処理設備の構造及び工程図
５．その他	
放流設備から排除される下水の量			
下水の排除先			
工事着工予定年月日			
工事完成予定年月日			
第１号様式（第４条関係）
備考　※印の欄には、記載しないこと