建物等新築届出書
提出人　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
連 　絡　 先　　　　　　　　　　  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（あて先）　八　戸　市　長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人
　　氏　　名
又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住居表示を必要とする建物（工作物）を新築したので、八戸市住居表示に関する
条例第３条第１項の規定により届け出ます。　
	
区　　　　　分	１．所有者　　２．管理者　　３．占有者	
建物等の所在地		
建物等の種別	１．一般住宅　　２．事務所　　３．店舗　　４．アパート
５．工場　　６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
完成予定年月日	年　　　　月　　　　日	
次のとおり決定
　してよろしいか。	課長	GL	課員	
建
物
等
の
表
示	設　　定	八戸市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号	

			
処　理
年月日	表示板
・　　・	通知書
　　・　　・	台帳　
　　・　　・	調査
　　・　　・	
（注）１　太線内を記入してください。
　　　２　区分及び建物等の種別は、該当事項に○印をつけてください。
　　　３　案内図を添付してください。