申請　　　年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市保健所長
申請者　住　　所　　　　 　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　） 　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　 　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　

犬の鑑札・注射済票 再交付申請書

　　 の規定により、
次のとおり申請します。

所有者の住所
（犬の所在地）	〒　　　－

TEL　　　（　　　）
□ 申請者と同じ	
所有者氏名	(フリガナ)　　

□ 申請者と同じ	
犬の種類		
犬の生年月日		犬の毛色		
犬の性別	□オス 　□メス	犬の名		
再交付の事由	□亡失　 □損傷	
亡失又は損傷した鑑札・注射済票の番号	旧鑑札 登録番号

　　年度　　　第 　　　　号	旧注射済票

　　年度　　　第 　　　　号	
再交付	新鑑札 登録番号

　　年度　　　第 　　　　号	新注射済票

　　年度　　　第 　　　　号	
備考		
　（注）　損傷による再交付申請の場合は、損傷した鑑札又は注射済票を添付すること。