届出　　　年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市保健所長
届出者　住　　所　　　　 　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　） 　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　 　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　

犬　　の　　死　　亡　　届

　　次のとおり犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により届け出ます。
所有者の住所
（犬の所在地）	〒　　　－

TEL　　　（　　　）
□申請者と同じ	
所有者氏名	(フリガナ)

□申請者と同じ	
登録年度・登録番号	年度　	第　　　　　　　号	
犬の特徴等	犬の名前：　　　　　　犬種：	
	生年月日：　　　　　　毛色：　　　　　　性別：	
死亡年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
備考		
　（注） 犬の鑑札及び注射済票を添付すること（添付することができない場合は、その理由を記載すること。）。