申請　　　年　　月　　日　　
　　　（あて先）八戸市保健所長
申請者　住　　所　　　　 　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　） 　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　 　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　
犬 の 登 録 ･ 注 射 済 票 交 付 申 請 書

　　 の規定により、
次のとおり申請します。

所有者の住所
（犬の所在地）	〒　　　－

TEL　　　（　　　）
□申請者と同じ	
所有者氏名	(フリガナ)　　

□申請者と同じ	
犬の種類		
犬の生年月日		犬の毛色		
犬の性別	□オス 　□メス	犬の名		
犬の特徴	
	
登　録　番　号	注射済票交付番号