別記
第１号様式（第２条関係）

年　　月　　日　
　八戸市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
火　　入　　地	所在地		
	所有者
（管理者）		
	地種区分	保安林（　　）、普通林、原野、その他（　　）	
	所有区分	国有地（　　）、公有地（　　）、私有地（　　）	
	面積	総面積　　　　　　　　ヘクタール	
火入れ期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日（　　日間）	
火入れ目的	１地ごしらえ　　　２開墾準備　　　３害虫駆除
４焼畑　　　　　　５採草地改良	
火入れ方法		
防火体制	火入従事者	男　　　人、女　　　人、　計　　　人	
	防火帯	延長　　　メートル、幅員　　　メートル	
	器具		
火入責任者		
備考	（添付書類　　　通）

　（注）１　保安林の（　）の中には保安林種を記入
　　　　２　その他の（　）には土地現況を記入
　　　　３　所有区分の（　）には、所有形態の細分（部分林、部落有林、社寺有林等）を記入