予防接種実施依頼書交付申請フォーム

予防接種実施依頼書交付申請フォームの表組みです。

メールアドレス	申請の受付完了のメールを送付しますので、連絡が可能なメールアドレスをご入力ください。 (注意)メールアドレスに使用できる文字は半角アルファベットと._-（ドット、アンダースコア、ハイフン）のみとなります 確認のため、再度入力してください。
申請者名	予防接種を受ける人が18歳未満の場合は保護者になります 例）八戸 花子 (入力必須)
被接種者（予防接種を受ける人）との関係	(入力必須) 本人 父母 その他（関係を入力してください）
電話番号	半角数字とハイフン（-）で入力してください 電話番号は平日の日中に連絡が取れる番号を入力してください 例）090-△△△△-×××× (入力必須)
郵便番号	半角数字とハイフン（-）で入力してください 例）031-1234 (入力必須)
住所	住民登録している八戸市の住所 (入力必須)
被接種者（予防接種を受ける人）名	例）八戸 こうみ (入力必須)
フリガナ	例）ハチノヘ コウミ (入力必須)
生年月日	例）令和〇年〇月〇日 (入力必須)
被接種者の滞在先の郵便番号	半角数字とハイフン（-）で入力してください 例）000-5678 (入力必須)
被接種者の滞在先住所	方書もありましたら入力してください（アパート名、〇〇様方など） (入力必須)
依頼書の送付先	(入力必須) 滞在先 住民登録地 その他（送付先住所と受取人の氏名を入力してください）
償還払いの申請理由	(入力必須) 里帰り出産等で県外に滞在している 医療機関へ入通院または施設入所等のため市外に滞在している その他（具体的理由を入力してください）
予防接種を依頼する医療機関	例）〇〇病院 (入力必須)
償還払いで受ける予定の予防接種（複数選択できます）	(入力必須) ロタウイルス（1価）1回目 ロタウイルス（1価）2回目 ロタウイルス（5価）1回目 ロタウイルス（5価）2回目 ロタウイルス（5価）3回目 (注意)5価のみ ヒブ1回目 ヒブ2回目 ヒブ3回目 ヒブ追加 小児用肺炎球菌1回目 小児用肺炎球菌2回目 小児用肺炎球菌3回目 小児用肺炎球菌追加 B型肝炎1回目 B型肝炎2回目 B型肝炎3回目 四種混合1回目 四種混合2回目 四種混合3回目 四種混合追加 五種混合1回目 五種混合2回目 五種混合3回目 五種混合追加 BCG 麻しん風しん混合1期 麻しん風しん混合2期 水痘1回目 水痘2回目 日本脳炎1回目 日本脳炎2回目 日本脳炎追加 日本脳炎2期 二種混合 子宮頸がん1回目 子宮頸がん2回目 子宮頸がん3回目
その他、連絡事項等ありましたら入力してください