4回目接種券申請フォーム

下記の「4回目接種の対象者(18歳以上60歳未満)」の内容を確認の上、申請してください。

4回目接種の対象者(18歳以上60歳未満)(PDFファイル:305.3KB)

基礎疾患など、上記の内容のいずれかに該当するかわからない方でも、発行申請があれば接種券を発行しますので、基礎疾患等で受診する医療機関等の医師に御確認ください。事前に確認できる医療機関をお持ちでない方は、ワクチン接種の予診の際に御確認ください。

注意事項

  • この申請フォームで申請できる方:18歳以上60歳未満で3回目接種時点で八戸市に住民登録があり、八戸市から発行された3回目接種券で接種済の方(3回目接種後に八戸市に住所を移された(転入した)方はコールセンター050-5443-3160にお問い合わせください。)
  • 医療従事者や高齢者施設等の従事者で事業所等でまとめて申請を行う場合は、様式を送りますので新型コロナワクチン対策室(38-0730)へ御連絡ください。
  • メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、八戸市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、予約内容の確認や市からの回答の送信に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれると、正確に送信されない場合ありますので、ご注意ください。
4回目接種券申請フォームの表組みです。
券番号(10桁*ハイフン不要)
3回目接種時に使用した八戸市から発行された接種券の番号を入力してください (10桁の番号はお間違えのないように入力してください)
氏名
(入力必須)
フリガナ
(入力必須)
性別
(入力必須)
生年月日
例)昭和〇〇年〇月〇日
(入力必須)
住所
(入力必須)
電話番号
半角数字とハイフン(-)でご入力ください。例)090-△△△△-××××
(入力必須)
3回目接種日
例)2021年6月1日
(入力必須)
送付先変更
住民登録している住所以外に送付を希望する場合
該当する接種対象(18歳以上60歳未満の方)
(入力必須)