新型コロナワクチン接種希望者登録フォーム

新型コロナワクチン接種希望者登録フォームの表組みです。
氏名
記載例)八戸 太郎
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ふりがな
記載例)はちのへ たろう
(入力必須)
生年月日
記載例)昭和50年10月10日
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接種券番号
10桁の接種券番号を記載してください。
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予約番号
10桁の予約番号を記載してください。
電話番号
記載例)090-××××-××××
(入力必須)
接種歴
新型コロナワクチンの接種歴を教えてください。
(入力必須)
お客様の状況
これまで接種を受けられていない状況等をお知らせください。
(入力必須)