住所地外接種届出フォーム

注意事項

  • メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、八戸市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、予約内容の確認や市からの回答の送信に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合ありますので、ご注意ください。
住所地外接種届出フォームの表組みです。
氏名
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フリガナ
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住民票に記載の住所
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居住先住所
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生年月日
例)昭和〇〇年〇月〇日
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電話番号
半角数字とハイフン(-)でご入力ください。例)090-△△△△-××××
(入力必須)
接種券番号
10桁の接種券番号を入力してください。
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届出理由
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メールアドレス
申請内容を確認後、こちらのメールアドレスに予約番号を送信いたします。
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接種状況
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前回接種を受けたワクチン


前回接種日
例)2021年6月1日