オンライン妊産婦相談申込フォーム

オンライン妊産婦相談申し込みは、以下のメール送信フォームをご利用ください。

注意事項

  • メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、八戸市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、予約内容の確認や市からの回答の送信に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のドメインを受信可能にしてください。
    ドメイン : city.hachinohe.aomori.jp
オンライン妊産婦相談申込フォームの表組みです。
お名前
例）八戸 花子
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生年月日
例）19901010
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住所
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電話番号
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メールアドレス
（注意）メールアドレスに使用できる文字は半角アルファベットと._-（ドット、アンダースコア、ハイフン）のみとなります
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妊娠週数（妊婦）のみ
例）28週（不明な場合は〇ヶ月位でも可）
お子様の月齢（産婦のみ）
例）4か月
相談希望月
例）10月
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相談希望時間帯（第1希望）
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相談希望時間帯（第2希望）
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相談内容（複数選択可）
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