QRコード申請フォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

【注意事項】

  • メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、八戸市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、はちのへwithコロナあんしん行動サービス業務のみに利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれている場合は、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • メールの受信拒否設定を御確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、ドメイン「city.hachinohe.aomori.jp」を受信可能にしてください。
QRコード申請フォームの表組みです。
申請者（団体）名
(入力必須)
店舗等名称
複数店舗ある場合は備考欄に全店舗名を入力してください。
住所
複数店舗ある場合は、備考欄に全店舗住所を入力してください。
イベント名称
イベント利用の場合はこちらを入力してください。
イベント開催日時
イベント利用の場合は、こちらを入力してください。
イベント開催場所
イベント利用の場合は、こちらを入力してください。
代表者氏名
(入力必須)
メールアドレス
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
電話番号
(入力必須)
備考
特記事項等ある場合は記入

【入力についての注意事項】

  • Emailアドレスの記入が間違っていると返信できませんので御確認ください
  • 担当課から連絡させていただく場合がありますので、御協力をお願いします。
  • 携帯電話のメールアドレスに返信を希望される場合は、携帯電話のメールの字数制限などでメールが使えないことがありますので、別の手段で送信ができるように「パソコンのメールアドレス（備考に記入）、住所、電話番号、ファックス番号（備考に記入）」なども記入のうえ、メールを送信してくださいますようお願いします。